ВПЛ и рак шейки матки: три истории, развенчивающие распространенные мифы

Почему предраковые изменения иногда выявляются при нормальном результате ПАП-теста? Обязательно ли вирус папилломы человека приводит к раку? И зачем делать прививку, если вирус уже присутствует? Екатерина Супрунюк — кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, онкогинеколог, делится тремя историями из своей практики и развенчивает популярные мифы о ВПЧ, скринингах и вакцинации. 

 

«У меня ничего не болит — так зачем каждый год ходить к гинекологу?» Такой вопрос я ежедневно слышу от пациенток. Когда самочувствие хорошее, цикл регулярный и ничего не беспокоит, визит легко отложить.

В моей практике бывают ситуации, когда нормальный ПАП-тест не согласуется с результатами других обследований, а поводом для обращения становится лишь один эпизод необычных выделений. Эти истории помогают объяснить, почему результаты нужно оценивать в совокупности и почему распространенные представления о ВПЧ иногда мешают своевременно получить помощь. 

Тяжелая дисплазия при нормальном ПАП-тесте в 24 года: как такое возможно? 
 

Девушке 24 года. Она регулярно посещает гинеколога, чувствует себя хорошо и не имеет жалоб. ПАП-тест — исследование клеток шейки матки — показывает нормальный результат. В то же время два года подряд анализ подтверждает ВПЧ 31-го типа. Он относится к группе высокоонкогенных типов: длительное присутствие вируса может приводить к предраковым изменениям и раку шейки матки.

Еще во время первой кольпоскопии — осмотра шейки матки под увеличением — были заметны подозрительные участки. Через год их площадь увеличилась, а поверхность стала неровной. Несмотря на это, повторный цитологический анализ вновь не выявил патологических клеток. Чтобы выяснить причину расхождения результатов, провели прицельную биопсию: взяли небольшие образцы ткани из вызывающих подозрение участков. Исследование подтвердило тяжелую дисплазию — CIN 3. Это предраковое поражение, требующее лечения, хотя инвазивного рака пока нет. 

После этой истории может возникнуть вопрос: если ПАП-тест не выявил дисплазию, зачем его вообще делать?

Важно понимать разницу между обследованиями:

● тест на ВПЧ показывает, есть ли высокоонкогенные типы вируса; 

● ПАП-тест — выявлены ли изменения в клетках, которые могут быть с ним связаны. 

Сам ПАП-тест не определяет наличие ВПЧ, а положительный тест на вирус ещё не означает дисплазию. Сочетание этих исследований даёт больше информации для определения дальнейших шагов. 

● кольпоскопия позволяет детально осмотреть шейку матки под увеличением и увидеть подозрительные участки; 

● биопсия — исследовать ткань такого участка и установить диагноз. Их проводят по показаниям. 

Эти методы дополняют друг друга: каждый даёт информацию, которую невозможно получить с помощью другого. У этой пациентки цитология не выявила имеющегося поражения, однако повторно положительный тест на ВПЧ и изменения при кольпоскопии дали основания для дальнейшего обследования, установления диагноза и лечения. 

Тяжелая дисплазия в 30 лет после отрицательных анализов. Откуда взялся ВПЧ? 
 

Другой пациентке 30 лет. Беременностей не было, за всю жизнь у нее было трое половых партнеров. Предыдущие ПАП-тесты были в норме, результаты анализов на ВПЧ — отрицательными. Однако во время очередного обследования цитология выявила выраженные изменения клеток. Отдельный тест подтвердил наличие ВПЧ 58-го типа, а биопсия — тяжелую дисплазию шейки матки. 

Женщине провели конусэксцизию — удалили конусообразный фрагмент шейки с поражёнными тканями. Также провели вакцинацию препаратом Gardasil 9. 

Важно понимать, что небольшое количество половых партнеров не исключает возможности заражения: для передачи ВПЧ достаточно одного незащищенного интимного контакта с человеком, у которого есть вирус. Поэтому только по этому обстоятельству нельзя оценивать собственный риск. Положительный результат также не означает, что заражение произошло недавно. Вирус может долгое время оставаться невыявленным, а впоследствии вновь обнаруживаться. 

Предыдущие нормальные результаты отражают ситуацию на момент обследования, однако не гарантируют, что патологические изменения не возникнут в будущем. Именно поэтому ежегодный скрининг предусматривает повторные проверки. 

Кровавые выделения после полового акта в 31 год. Что показал осмотр? 
 

Пациентке 31 год. Она долгое время не посещала гинеколога. Поводом записаться на прием стали кровянистые выделения после полового акта. Во время осмотра я обнаружила опухоль шейки матки с участками распада ткани. Внешний вид образования вызвал подозрение на самое страшное. Анализ также показал ВПЧ двух высокоонкогенных типов — 16-го и 35-го. Женщину направили в специализированное онкологическое отделение для дальнейшего дополнительного обследования, морфологического подтверждения диагноза и определения тактики лечения.

Эта ситуация еще раз подчеркивает: отсутствие жалоб не гарантирует отсутствия серьезного заболевания. Кровавые выделения после интимной близости могут иметь доброкачественную причину, однако даже единичный эпизод требует обращения к гинекологу.

Но ждать появления выделений или боли, чтобы записаться на прием, не нужно. Ежегодный осмотр у гинеколога помогает выявлять предраковые изменения и лечить их до развития рака, который лечить уже гораздо сложнее. Именно поэтому важно своевременно проходить рекомендованные обследования, даже когда ничего не беспокоит, и не откладывать их на годы. 

Однако на приёмах я часто слышу аргументы, из-за которых женщины откладывают обследование или соглашаются на лечение без доказанной пользы, и хочу отдельно рассмотреть мифы и стереотипы, которые влияют на эти решения. 

1. Если ВПЧ уже обнаружили — обязательно будет рак 

Положительный результат анализа на ВПЧ не означает, что предраковые изменения уже есть или непременно возникнут. Это очень распространенный вирус, который передается преимущественно во время незащищенных интимных контактов. У большинства людей иммунная система самостоятельно подавляет вирус, и в течение 1–2 лет он перестает обнаруживаться в анализах. Его количество может уменьшиться настолько, что тест уже не способен его зафиксировать. Поэтому отрицательный результат не всегда означает, что вирус навсегда исчез из организма.

Однако у части женщин высокоонкогенные типы ВПЧ сохраняются годами и могут постепенно вызывать изменения клеток шейки матки. Заранее определить, у кого вирус перестанет обнаруживаться, а у кого приведет к предраковым поражениям, невозможно. При этом такие изменения часто развиваются без боли или других заметных симптомов. Именно поэтому нужен скрининг: тест на ВПЧ помогает выявить высокоонкогенные типы вируса, а цитология — проверить, есть ли изменения в клетках шейки матки. Это позволяет своевременно назначить дополнительные обследования и, при необходимости, провести лечение, чтобы предотвратить развитие рака.

После положительного результата дальнейшие шаги определяем с учетом выявленного типа ВПЧ, результатов цитологии и предыдущих обследований. Поэтому просто ждать 1–2 года, надеясь, что организм справится самостоятельно, без согласованного с врачом плана наблюдения не стоит. 

2. От ВПЧ можно избавиться с помощью лекарств 

Ко мне обращаются женщины, которые уже прошли несколько курсов противовирусных препаратов, иммуномодуляторов и суппозиториев, надеясь избавиться от ВПЧ. Однако тест остается положительным. Препаратов с доказанной эффективностью для устранения самого вируса не существует. Лекарства и процедуры применяют уже против заболеваний, которые он вызывает.

Особенно беспокоит, когда эти безрезультатные курсы длятся месяцами, а необходимую диагностику или назначенное вмешательство откладывают. В зависимости от результатов анализов и предварительных обследований гинеколог определяет, достаточно ли наблюдения или уже нужно действовать. Прием средств без доказанной пользы не дает ответа на главный вопрос: что происходит с шейкой матки и нужно ли лечение. 

3. ВПЧ уже есть, значит, вакцинация не нужна 

Вакцина против ВПЧ не устраняет вирус, который уже попал в организм. Однако у ВПЧ много типов, и положительный анализ не означает, что человек уже сталкивался со всеми из них. Например, наличие одного типа не исключает заражения другим в будущем. Именно от ряда таких новых заражений и может защитить вакцинация. 

Как это работает? После вакцинации иммунная система вырабатывает антитела. При последующем контакте с соответствующими типами ВПЧ они помогают не допустить проникновения вируса в клетки. То есть польза вакцинации сохраняется даже после положительного теста: она может предотвратить дальнейшие заражения и связанные с ними заболевания. Однако вакцина не защищает от всех существующих типов ВПЧ, которых сейчас насчитывается около 200, поэтому необходимость в скрининге шейки матки сохраняется. 

4. Просто прижечь эту эрозию, возникшую из-за ВПЧ, и проблемы не будет 

То, что часто называют эрозией, не обязательно связано с ВПЧ. Нередко это эктопия: клетки, выстилающие канал шейки матки, располагаются на её внешней поверхности. Из-за этого участок выглядит более красным, но сама по себе такая особенность не является предраковым заболеванием и при отсутствии жалоб обычно не требует вмешательства. По внешнему виду шейки матки невозможно определить все, что происходит в её клетках. Поэтому прежде чем предлагать прижигание, нужно выяснить причину и есть ли вообще необходимость что-то лечить. 

Во время прижигания ткань разрушается, и передать её на исследование под микроскопом невозможно. Если перед процедурой не провели надлежащую диагностику, можно уничтожить участок с раковыми клетками, так и не установив диагноз. При этом опухоль может остаться и продолжать расти, а женщина будет жить с уверенностью, что проблема уже решена. Это означает месяцы без необходимой помощи, за которые болезнь может распространиться, а её лечение — стать более сложным или невозможным. Именно поэтому такие процедуры проводят только по показаниям: они не устраняют ВПЧ и не заменяют полноценного лечения рака. 

5. А как насчёт детей: зачем их вакцинировать против ВПЧ? 

Родители часто боятся, что вакцинация против ВПЧ в будущем приведёт к бесплодию. Однако многолетние исследования не подтвердили такой связи, то есть это не более чем слухи. Вакцина не содержит живого вируса и не может заразить ребенка ВПЧ. Лучше всего вакцинироваться до начала половой жизни, пока еще не было контакта с вирусом: тогда можно получить защиту от большего количества типов, против которых направлена вакцинация.

И это касается как девочек, так и мальчиков — о них в разговорах о ВПЧ часто забывают. Вирус может вызывать рак полового члена, анального канала и ротоглотки, а также генитальные кондиломы. Вакцинация помогает защитить от типов ВПЧ, связанных с этими заболеваниями. Поэтому, планируя вакцинацию детей, стоит позаботиться и о дочери, и о сыне. 

Развитию рака шейки матки в значительной степени можно предотвратить. Как врач, я хочу помочь вам воспользоваться этой возможностью: объяснить непонятное, обсудить сомнения и определить дальнейшие шаги. Если вы давно откладывали визит, запланируйте его. Даже после длительного перерыва имеет смысл обратиться сейчас. 

Екатерина Супрунюк, к. мед. н., врач акушер-гинеколог, онкогинеколог, врач ультразвуковой диагностики.