HPV i rak szyjki macicy: trzy historie, które obalają powszechne mity

Dlaczego zmiany przedrakowe są czasem wykrywane przy prawidłowym wyniku testu PAP? Czy wirus brodawczaka ludzkiego zawsze prowadzi do raka? I po co się szczepić, skoro wirus już jest obecny? Kateryna Suprunyuk – kandydatka nauk medycznych, położna-ginekolog, ginekolog-onkolog – dzieli się trzema historiami ze swojej praktyki i obala popularne mity dotyczące wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), badań przesiewowych i szczepień. 

 

„Nic mnie nie boli – po co więc co roku chodzić do ginekologa?” Takie pytanie słyszę codziennie od pacjentek. Kiedy czujemy się dobrze, cykl jest regularny i nic nas nie niepokoi, łatwo jest odłożyć wizytę na później.

W mojej praktyce zdarzają się sytuacje, w których prawidłowy wynik testu PAP nie pokrywa się z wynikami innych badań, a powodem zgłoszenia się do lekarza jest jedynie jeden epizod nietypowej wydzieliny. Te historie pomagają wyjaśnić, dlaczego wyniki należy oceniać łącznie i dlaczego powszechne wyobrażenia na temat wirusa HPV czasami utrudniają uzyskanie pomocy na czas. 

Ciężka dysplazja przy prawidłowym wyniku testu PAP w wieku 24 lat: jak to możliwe? 
 

Dziewczyna ma 24 lata. Regularnie odwiedza ginekologa, czuje się dobrze i nie ma żadnych dolegliwości. Test PAP – badanie komórek szyjki macicy – wykazuje wynik prawidłowy. Jednocześnie przez dwa lata z rzędu analiza potwierdza obecność wirusa HPV typu 31. Należy on do grupy typów wysoce onkogennych: długotrwałe utrzymywanie się wirusa może prowadzić do zmian przedrakowych i raka szyjki macicy.

Już podczas pierwszej kolposkopii – badania szyjki macicy pod powiększeniem – zauważono podejrzane obszary. Po roku ich powierzchnia zwiększyła się, a powierzchnia stała się nierówna. Mimo to powtórne badanie cytologiczne ponownie nie wykazało komórek patologicznych. Aby ustalić przyczynę tej rozbieżności, wykonano biopsję celowaną: pobrano niewielkie próbki tkanki z obszarów budzących obawy. Badanie potwierdziło ciężką dysplazję — CIN 3. Jest to stan przedrakowy, który wymaga leczenia, mimo że nie doszło jeszcze do rozwoju raka inwazyjnego. 

Po tej historii może pojawić się pytanie: skoro test PAP nie wykrył dysplazji, po co w ogóle go wykonywać?

Ważne jest, aby zrozumieć różnicę między badaniami:

● test na HPV pokazuje, czy występują wysoce onkogenne typy wirusa; 

● test PAP — czy wykryto zmiany w komórkach, które mogą być z nim związane. 

Sam test PAP nie wykrywa obecności wirusa HPV, a pozytywny wynik testu na obecność wirusa nie oznacza jeszcze dysplazji. Połączenie tych badań dostarcza więcej informacji potrzebnych do ustalenia dalszych kroków. 

● kolposkopia pozwala na szczegółowe obejrzenie szyjki macicy pod powiększeniem i wykrycie podejrzanych obszarów; 

● biopsja — pozwala zbadać tkankę z danego obszaru i ustalić diagnozę. Zabiegi te wykonuje się zgodnie ze wskazaniami. 

Metody te wzajemnie się uzupełniają: każda z nich dostarcza informacji, których nie można uzyskać za pomocą innej. W przypadku tej pacjentki cytologia nie wykazała obecności zmian, jednak ponownie dodatni wynik testu na obecność wirusa HPV oraz zmiany stwierdzone podczas kolposkopii stanowiły podstawę do dalszej diagnostyki, ustalenia diagnozy i leczenia. 

Ciężka dysplazja w wieku 30 lat po ujemnych wynikach badań. Skąd wziął się wirus HPV? 
 

Inna pacjentka ma 30 lat. Nie była w ciąży, w całym swoim życiu miała trzech partnerów seksualnych. Poprzednie badania cytologiczne były prawidłowe, a wyniki badań na obecność wirusa HPV – ujemne. Jednak podczas kolejnego badania cytologicznego stwierdzono wyraźne zmiany komórkowe. Oddzielny test potwierdził obecność wirusa HPV typu 58, a biopsja – ciężką dysplazję szyjki macicy. 

U pacjentki wykonano konizację – usunięto stożkowaty fragment szyjki macicy wraz z zmienionymi chorobowo tkankami. Przeprowadzono również szczepienie preparatem Gardasil 9. 

Ważne jest, aby zrozumieć, że niewielka liczba partnerów seksualnych nie wyklucza możliwości zakażenia: do przeniesienia wirusa HPV wystarczy jeden niezabezpieczony kontakt intymny z osobą zakażoną. Dlatego nie można oceniać własnego ryzyka wyłącznie na podstawie tej okoliczności. Dodatni wynik nie oznacza również, że do zakażenia doszło niedawno. Wirus może przez długi czas pozostawać niewykryty, a następnie ponownie zostać wykryty. 

Wcześniejsze prawidłowe wyniki odzwierciedlają stan w momencie badania, jednak nie gwarantują, że w przyszłości nie pojawią się zmiany patologiczne. Właśnie dlatego coroczne badania przesiewowe przewidują powtórne kontrole. 

Krwiste upławy po stosunku w wieku 31 lat. Co wykazało badanie? 
 

Pacjentka ma 31 lat. Od dłuższego czasu nie była u ginekologa. Powodem umówienia się na wizytę była krwawa wydzielina po stosunku. Podczas badania zauważyłam guz szyjki macicy z obszarami rozkładu tkanki. Wygląd zmiany budził podejrzenie najgorszego. Badania wykazały również obecność wirusa HPV dwóch typów wysoce onkogennych – 16. i 35. Kobietę skierowano do specjalistycznego oddziału onkologicznego w celu przeprowadzenia dalszych badań, morfologicznego potwierdzenia diagnozy oraz ustalenia taktyki leczenia. Sytuacja

ta po raz kolejny podkreśla: brak dolegliwości nie gwarantuje braku poważnej choroby. Krwiste upławy po stosunku mogą mieć łagodną przyczynę, jednak nawet jednorazowy epizod wymaga wizyty u ginekologa.

Nie należy jednak czekać na pojawienie się upławów lub bólu, aby umówić się na wizytę. Coroczna wizyta kontrolna u ginekologa pomaga wykrywać zmiany przedrakowe i leczyć je, zanim rozwinie się rak, którego leczenie jest już znacznie trudniejsze. Właśnie dlatego ważne jest, aby na czas poddawać się zalecanym badaniom, nawet jeśli nic nie dolega, i nie odkładać ich na lata. 

Teraz, po tych opowieściach, rozumiecie, dlaczego ginekolodzy tak często kładą nacisk na profilaktykę. W naszej pracy spotykamy się z tym, o czym wielu boi się nawet pomyśleć, i chcemy, aby takich sytuacji było jak najmniej. Właśnie dlatego zachęcamy do corocznych wizyt u ginekologa, nawet jeśli nie ma żadnych dolegliwości, a jeśli coś niepokoi – należy zgłaszać się natychmiast. To szansa na wykrycie zmian, gdy jeszcze można zapobiec poważnym konsekwencjom.

Jednak podczas wizyt często słyszę argumenty, które sprawiają, że kobiety odkładają badania lub zgadzają się na leczenie bez udowodnionych korzyści, dlatego chcę osobno omówić mity i stereotypy, które wpływają na te decyzje. 

1. Jeśli wykryto już wirusa HPV – na pewno pojawi się rak 

Dodatni wynik badania na obecność wirusa HPV nie oznacza, że zmiany przedrakowe już występują lub nieuchronnie się pojawią. Jest to bardzo powszechny wirus, przenoszony głównie podczas niezabezpieczonych kontaktów intymnych. U większości osób układ odpornościowy samodzielnie zwalcza wirusa i w ciągu 1–2 lat przestaje on być wykrywalny w badaniach. Jego ilość może zmniejszyć się na tyle, że test nie jest już w stanie go wykryć. Dlatego wynik negatywny nie zawsze oznacza, że wirus na zawsze zniknął z organizmu.

Jednak u części kobiet wysoce onkogenne typy HPV utrzymują się przez lata i mogą stopniowo powodować zmiany w komórkach szyjki macicy. Nie da się z góry przewidzieć, u kogo wirus przestanie być wykrywalny, a u kogo doprowadzi do zmian przedrakowych. Jednocześnie zmiany te często rozwijają się bez bólu lub innych zauważalnych objawów. Właśnie dlatego konieczne są badania przesiewowe: test na HPV pomaga wykryć wysoce onkogenne typy wirusa, a cytologia — sprawdzić, czy występują zmiany w komórkach szyjki macicy. Daje to możliwość terminowego zlecenia dodatkowych badań i, w razie potrzeby, przeprowadzenia leczenia, aby zapobiec rozwojowi raka.

W przypadku pozytywnego wyniku dalsze działania ustalamy z uwzględnieniem wykrytego typu wirusa HPV, wyników badania cytologicznego oraz wcześniejszych badań. Dlatego nie należy po prostu czekać 1–2 lata, mając nadzieję, że organizm poradzi sobie samodzielnie, bez uzgodnionego z lekarzem planu obserwacji. 

2. Wirusa HPV można się pozbyć za pomocą leków 

Zwracają się do mnie kobiety, które przeszły już kilka cykli leczenia lekami przeciwwirusowymi, immunomodulatorami i czopkami, mając nadzieję na pozbycie się wirusa HPV. Jednak wynik testu pozostaje pozytywny. Nie istnieją leki o udowodnionej skuteczności w eliminowaniu samego wirusa. Leki i zabiegi stosuje się już w leczeniu chorób, które wirus ten wywołuje.

Szczególnie niepokojące jest to, gdy te bezskuteczne kuracje trwają miesiącami, a niezbędną diagnostykę lub zalecane leczenie odkłada się na później. W zależności od wyników badań i wcześniejszych badań ginekolog określa, czy wystarczy obserwacja, czy też należy już podjąć działania. Stosowanie środków o nieudowodnionej skuteczności nie daje odpowiedzi na główne pytanie: co dzieje się z szyjką macicy i czy konieczne jest leczenie. 

3. Wirus HPV już występuje, więc szczepienie nie jest potrzebne 

Szczepionka przeciwko HPV nie eliminuje wirusa, który już dostał się do organizmu. Jednak istnieje wiele typów wirusa HPV, a pozytywny wynik badania nie oznacza, że dana osoba miała już kontakt ze wszystkimi z nich. Na przykład obecność jednego typu nie wyklucza zakażenia innym typem w przyszłości. Właśnie przed szeregiem takich nowych zakażeń może chronić szczepienie. 

Jak to działa? Po szczepieniu układ odpornościowy wytwarza przeciwciała. W przypadku późniejszego kontaktu z odpowiednimi typami wirusa HPV pomagają one zapobiec przedostaniu się wirusa do komórek. Oznacza to, że korzyści wynikające ze szczepienia utrzymują się nawet po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu: szczepionka może zapobiec kolejnym zakażeniom i związanym z nimi chorobom. Jednak szczepionka nie chroni przed wszystkimi istniejącymi typami wirusa HPV, których obecnie jest około 200, dlatego nadal konieczne są badania przesiewowe szyjki macicy. 

4. Wystarczy poddać tę erozję, która powstała w wyniku zakażenia wirusem HPV, zabiegowi kauteryzacji, a problem zniknie 

To, co często nazywa się erozją, niekoniecznie jest związane z wirusem HPV. Nierzadko jest to ektopia: komórki wyściełające kanał szyjki macicy znajdują się na jej zewnętrznej powierzchni. Z tego powodu obszar ten wygląda na bardziej zaczerwieniony, ale sama ta cecha nie stanowi stanu przedrakowego i przy braku dolegliwości zazwyczaj nie wymaga interwencji. Na podstawie wyglądu szyjki macicy nie da się określić wszystkiego, co dzieje się w jej komórkach. Dlatego przed zaproponowaniem kauteryzacji należy ustalić przyczynę i sprawdzić, czy w ogóle istnieje potrzeba leczenia. 

Podczas kauteryzacji tkanka ulega zniszczeniu i nie można jej pobrać do badania pod mikroskopem. Jeśli przed zabiegiem nie przeprowadzono odpowiedniej diagnostyki, można zniszczyć obszar zawierający komórki nowotworowe, nie ustalając przy tym diagnozy. W takiej sytuacji nowotwór może pozostać i dalej rosnąć, a kobieta będzie żyła w przekonaniu, że problem został już rozwiązany. Oznacza to miesiące bez niezbędnej pomocy, podczas których choroba może się rozprzestrzeniać, a jej leczenie – stać się trudniejsze lub niemożliwe. Właśnie dlatego takie zabiegi wykonuje się wyłącznie zgodnie ze wskazaniami: nie eliminują one wirusa HPV i nie zastępują pełnoprawnego leczenia raka. 

5. A co z dziećmi: po co szczepić je przeciwko HPV? 

Rodzice często obawiają się, że szczepienie przeciwko HPV może w przyszłości prowadzić do bezpłodności. Jednak wieloletnie badania nie potwierdziły takiego związku, a więc są to jedynie plotki. Szczepionka nie zawiera żywego wirusa i nie może zarazić dziecka wirusem HPV. Najlepiej zaszczepić się przed rozpoczęciem życia seksualnego, zanim jeszcze doszło do kontaktu z wirusem: wtedy można uzyskać ochronę przed większą liczbą typów, przeciwko którym skierowane jest szczepienie.

Dotyczy to zarówno dziewcząt, jak i chłopców — o nich często zapomina się w rozmowach na temat wirusa HPV. Wirus ten może powodować raka prącia, kanału odbytu i jamy ustno-gardłowej, a także kłykciny narządów płciowych. Szczepienie pomaga chronić przed typami wirusa HPV związanymi z tymi chorobami. Dlatego planując szczepienia dzieci, warto zadbać zarówno o córkę, jak i o syna. 

Rozwojowi raka szyjki macicy można w znacznym stopniu zapobiec. Jako lekarka chcę pomóc Państwu skorzystać z tej możliwości: wyjaśnić to, co niezrozumiałe, omówić wątpliwości i ustalić dalsze kroki. Jeśli od dawna odkładali Państwo wizytę, proszę ją zaplanować. Nawet po długiej przerwie warto zgłosić się już teraz. 

 

Kateryna Suprunyuk, dr nauk medycznych, lekarz położnik-ginekolog, onkolog ginekolog, lekarz diagnostyki ultrasonograficznej.